第一章总则

第一条为健全和完善我州城镇职工基本医疗保险制度，提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强基本医疗保险基金的调节共济和防范风险能力，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔〕44号）、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（省政府〔〕86号令）和《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理意见》（云政发〔〕号），结合本州实际，制定本办法。

第二条城镇职工基本医疗保险统筹原则：

（一）城镇职工基本医疗保险统筹水平与全州社会经济发展水平相适应。

（二）城镇职工基本医疗保险费用主要由用人单位和个人双方共同承担，州、县市政府适当补助。

（三）城镇职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，以收定支，略有积累。

（四）全州城镇职工基本医疗保险政策相对统一。

第三条本《办法》适用于红河州行政区域内参加城镇职工基本医疗保险的各类用人单位和个人。

城镇职工基本医疗保险州级统筹的范围不包括补充医疗保险、公务员医疗补助和离休干部医疗费用统筹。

第四条城镇职工基本医疗保险基金实行州级统筹、两级管理的办法，统一编制和组织实施基金收支预决算，执行统一的业务经办流程，使用统一的医疗保险管理信息系统，推进医疗保险管理工作的规范化、制度化、信息化。

第五条　州人民政府对县市人民政府城镇职工基本医疗保险工作纳入目标管理。州、县市人力资源和社会保障行政部门为城镇职工基本医疗保险主管部门，州、县市医疗保险经办机构具体负责城镇职工基本医疗保险业务工作。

第二章基金管理

第六条　建立州级风险储备基金。州级风险储备基金从县市统筹基金结余中以年12月31日止的实有参保人数按人均元划转州级财政专户，县市统筹基金结余不足人均元的，由县市政府承担。个人账户资金按人均元划转州级财政专户管理。

风险储备基金要保持一定的基金规模，当风险储备基金结余规模不足当年统筹基金支出的15%时，由州财政局、州人力资源和社会保障局制定相应的储备基金补充办法。

第七条　城镇职工基本医疗保险基金实行统收统支，纳入州级财政专户管理，由州财政局和州人力资源和社会保障局进行同步记账，独立核算。县市当月征缴的基金全额上缴州级财政专户，当月应支付基金根据年度预算由州医疗保险经办机构提出意见报州人力资源和社会保障局、州财政局批准后预拨。具体管理和核算办法另行制定。

第八条　县市医疗保险经办机构编制年度职工基本医疗保险基金收支预算上报州医疗保险经办机构，州医疗保险经办机构负责编制全州基本医疗保险基金收支预算，并报州人力资源和社会保障局、州财政局审核，经州人民政府批准后下达执行。

第九条　风险储备基金补助、统筹基金拨付以县市当年收支预算为基数，基金收入完成预算98%以上、清欠任务完成%的按以下规定给予调剂：

（一）当年统筹基金支出在预算内的，州级全额拨付。

（二）当年统筹基金支出超出预算5%（含5%）以内的缺口基金，由州级全额调剂补助。

（三）当年统筹基金支出超出预算5%-10%（含10%）以内的缺口基金，40%由州级调剂补助，60%由县市先从基金结余中调剂，基金结余不足部分由县市政府承担。

（四）当年统筹基金支出超出预算10%（不含10%）以上的缺口基金，由县市先从结余基金中调剂，基金结余不足部分县市政府承担。

（五）县市使用基金结余，需经州人力资源和社会保障局、州财政局批准同意。

第三章参保缴费管理

第十条　用人单位在取得营业执照或获准成立之日起30日内，应向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。用人单位在招用人员后的30日内，应为其办理医疗保险手续。

灵活就业人员参保时，应持本人《身份证》或《就业许可证》等相关就业证明材料，可选择到户籍所在地或居住地医疗保险经办机构办理参保登记手续，也可委托经县市人力资源和社会保障行政主管部门认可的社会保障事务代理机构为其办理参保手续、代缴医疗保险费。

第十一条　城镇职工基本医疗保险实行“单基数”缴费，由用人单位和在职职工共同缴纳。

（一）根据经济发展水平、财政状况、医疗消费水平等因素，执行相对统一缴费费率。即石屏县、元阳县、绿春县、红河县、金平县、屏边县的用人单位按本单位上年度在职职工月平均工资总额的9%计缴基本医疗保险费；州属、个旧市、开远市、蒙自县、弥勒县、建水县、泸西县、河口县的用人单位按本单位上年度在职职工月平均工资总额的10%计缴基本医疗保险费。在职职工按本人上年度月平均工资收入的2%计缴个人基本医疗保险费，退休人员不缴纳基本医疗保险费。

（二）企业内部“退养”人员，由用人单位按照上年度职工月平均工资（最低不低于全州社会平均工资的60%）核定缴费基数，缴纳用人单位部分，个人应缴部分由企业或委托管理部门代扣代缴。

（三）城镇个体经济组织业主应按实际收入（最低不低于全州社会平均工资的60%）为本人和雇佣的从业人员缴纳用人单位应缴的基本医疗保险费，并按规定扣缴业主和雇佣从业人员的个人应缴部分。

（四）灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，按不低于全州上年度社会平均工资的60%为缴费基数，按参保地缴费比例缴纳基本医疗保险费。

（五）个人工资收入超过全州上年度职工平均工资%的，以%为基本医疗保险缴费基数，低于60%的，以60%为基本医疗保险缴费基数。

（六）单位缴费费率的调整，由州人力资源和社会保障局、财政局根据基金运行情况提出意见，报州政府批准执行。

（七）个旧市原特慢病补充医疗保险缴费标准继续执行，基金收入纳入统筹基金管理。

第十二条　全州统一缴费工资基数核定标准，缴费工资总额构成按《云南省劳动和社会保障厅关于进一步加强社会保险缴费基数核定和稽核工作的通知》（云劳社〔〕6号）规定执行。参保单位每年5月份向参保地医疗保险经办机构申报缴费工资基数，缴费工资基数每年核定一次，医疗保险费征缴以12个月为一个征缴年度。

第十三条用人单位和个人应按时足额缴纳城镇职工基本医疗保险费，对未按时足额缴纳医疗保险费的单位和个人，从欠费当月起停止享受医疗保险待遇，欠费期间所产生的医疗费用，由用人单位和个人自行承担，城镇职工基本医疗保险费缴清之日起恢复参保人员医疗保险待遇。

第十四条　用人单位按法定程序宣告破产、关闭或其他原因终止劳动合同时，要依照有关法律、法规和政策规定，由用人单位一次性缴清所欠医疗保险费及利息。企业关闭、破产、拍卖时，基本医疗保险费的缴纳按相关政策规定办理。

第十五条　基本医疗保险费列支渠道：

（一）机关事业单位，按现行资金供给渠道拨款。应由同级财政负担的部分，如因财政未拨付，参保单位未能足额缴费的，经州人力资源和社会保障局和州财政局核实后，由州级财政在年终结算时一次性扣缴。

（二）企业按国家法规和政策规定的医疗费用开支渠道列支。

第十六条　以单位形式参保的，基本医疗保险费按月缴纳；以灵活就业人员方式参保的，基本医疗保险费可按月或年度进行缴纳，医疗保险费由各级地税部门负责征缴。用人单位或个人应按时足额缴纳基本医疗保险费，不得减免。

第十七条　县市医疗保险经办机构负责按月向地税部门和开户银行提交应征清册，同时将应征清册（电子文档）提交州医疗保险经办机构；按月做好基本医疗保险费应征、实收及欠费台账的管理工作。

第十八条　缴费年限规定：

（一）参加城镇职工基本医疗保险的参保人员达到法定退休年龄时，退休人员缴费年限男满30年（实际缴费年满10年以上，且视同缴费年限满20年以上）、女满25年（实际缴费年满10年以上，且视同缴费年限满15年以上），可以享受城镇职工基本医疗保险规定的退休人员医疗保险待遇，即退休人员本人和单位不再为其缴纳基本医疗保险费。

（二）参保前无国家认可的连续工龄（无视同缴费年限）人员，实际缴费年限达到15年，并达到国家法定退休年龄时方可享受退休人员医疗待遇。对达到法定退休年龄，达不到缴费年限的，应按退休时的缴费标准一次性补足所差年限的基本医疗保险费方可享受退休人员医疗待遇。

（三）按照关闭破产和濒临破产国有（集体）困难企业政策参加城镇职工基本医疗保险，并享受待遇的退休人员，不执行最低缴费年限规定。

第十九条　取消单建统筹住院医疗保险，逐步过渡为统账结合医疗保险。以个人参加单建统筹住院医疗保险的转为参加统账结合医疗保险，个人无缴费能力的可参加城镇居民基本医疗保险，其参加城镇职工基本医疗保险缴费年限按1年折算3年城镇居民基本医疗保险缴费年限。

已参加城镇居民基本医疗保险，并具备缴费能力的灵活就业人员可转为参加职工基本医疗保险，其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限可按每3年折算1年的职工基本医疗保险缴费年限。

第二十条　参保人员在其他统筹地区（州外）参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限，与本统筹地区的缴费年限累加计算，享受本地区参保人员同等的基本医疗保险待遇。参保人员由其他统筹地区（州外）转入参保的，转出地医疗保险经办机构应提供参保人员实际缴费年限相关证明材料，其个人账户余额随同转移。

第二十一条　参保人员因工作调动或劳动关系变化等原因在州内转移参保的，只转移医疗保险关系，个人账户资金不随同转移。转往州外或州外转入参保的，按国家和省有关规定办理医疗保险关系转移手续。

第二十二条　参保人员被判处刑事责任、劳动教养、开除公职、除名人员，其参加医疗保险前的原工作年限不视同缴费限年（国家政策另有规定除外），达到退休条件时，只能按实际缴费年限计算。

第二十三条　参保人员被判刑正收监执行的，中止医疗保险关系，刑满后可继续参加医疗保险，其实际缴费年限可以合并计算。

第四章医疗保险待遇和就医管理

第二十四条　凡单位和个人按本《办法》参加基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的，其参保人员可享受基本医疗保险待遇。未按规定缴纳基本医疗保险费的，不得享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

灵活就业人员应连续缴纳基本医疗保险费满六个月后方可享受基本医疗保险待遇标准。

第二十五条　住院起付标准调整为一类收费定点医疗机构元；二类收费定点医疗机构元；三类收费定点医疗机构元。年内第二次及其以后住院依次降低元，最低降至元为止。

第二十六条　起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，个人按以下标准分段负担一定比例：

分段

地区

55岁以下（含55岁）

55岁以上

统筹区内

15%

13%

统筹区外

19%

17%

基本医疗保险最高支付限额为4万元，大病补充医疗保险最高支付限额为20万元。

第二十七条　统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额可随全州职工年平均工资的变动由州人力资源和社会保障局、州财政局协商后适当调整。

第二十八条　参保单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人账户：

（一）在职职工按个人缴费工资基数划入比例：35周岁以下（含35周岁）的按1.5%划入；35周岁以上至45周岁以下（含45周岁）的按2%划入；45周岁以上的按3%划入。

（二）退休人员按本人养老金（退休金）的5%划入。

（三）个人缴纳的2%基本医疗保险费全部划入个人账户。

（四）因单位少报、漏报缴费基数，导致欠缴、漏缴医疗保险费的，补缴费用不划入个人账户。

第二十九条　个人账户的支付和使用范围：

（一）个人账户主要用于支付门诊、定点零售药店购药。

（二）住院属个人自负的医疗费用。

（三）个人账户的本金和利息归个人所有。参保人员死亡后，个人账户可以继承，其结余部分可划转到法定继承人的个人账户；如法定继承人没有个人账户，可使用被继承者的个人账户至结余终了。

（四）参保人员退休后异地安置到省外的，可一年一次清退个人账户结余资金。

（五）出国（境）定居者个人账户基金一次性结算给本人并终止医疗保险关系。

第三十条　参保人员确因病情需要转州外就医的，应提供定点医疗机构出具的转院证明，经参保地医疗保险经办机构批准后，方可转院。因病情危急未按规定办理转院手续的，应于转院后7天内补办手续。转外就医终结后，须持有效单据在30,天以内到参保地医疗保险经办机构审核结算。

第三十一条　在州外异地安置的退休人员和驻外工作人员，应按有关规定向参保地医疗保险经办机构申请备案。

第三十二条　参保人员有下列情形之一的，不得享受基本医疗保险待遇：

（一）不到定点医疗机构就医，未经批准转院及其它不符合基本医疗保险规定的就医行为。

（二）违法犯罪、斗殴、酗酒、吸毒、性病（艾滋病除外）等属于个人行为不当所发生的医疗费用。

（三）各种美容、整容整形、性功能障碍、不孕不育、预防保健、健康教育等不符合基本医疗保险待遇支付范围的。

第三十三条　下列费用，不属于基本医疗保险基金支付范围：

（一）超出医保药品目录规定之外的药品费。

（二）超出医保诊疗项目规定之外的诊疗费。

（三）超出规定的基本医疗保险服务设施支付标准之外的服务费。

（四）挂号费、门诊病历工本费、病人住院护工费、救护车费、院外会诊费、医务人员出诊费和差旅费、气功费、减肥费、戒烟费、戒毒治疗费等。

（五）有第三方赔付责任的医药费用。

（六）医疗事故所发生的医疗费用。

（七）计划生育费用。

（八）工伤医疗费用。

（九）法医鉴定、劳动伤残鉴定费用。

（十）国外及港、澳、台地区发生的医疗费用。

（十一）属其他保险和其他赔付责任范围内支付的医疗费。

（十二）超出人力资源和社会保障行政部门规定之外的高额检查、治疗项目的医用材料费用。发改部门、人力资源和社会保障行政部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

第五章“两定”管理及费用结算

第三十四条　定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“两定”机构）实行资格认证和年检制度、协议服务制度、诚信服务等级制度。

（一）经州、县市人力资源和社会保障行政部门审查，达到基本医疗保险“两定”机构准入标准的，由人力资源和社会保障行政部门颁发资格证书，并挂牌服务。凡未取得资格证书的医疗机构的药店，不得进行基本医疗保险的医疗、药品服务业务。

（二）“两定”机构每年由州、县市人力资源和社会保障行政部门实行定期及不定期检查，年终考评结果向社会公布，不合格者，取消其定点服务资格。

第三十五条　“两定”机构应建立内部医疗保险管理机构，指定专（兼）职人员积极做好医疗保险服务管理工作。应当坚持因病施治、合理检查、合理用药的原则，规范医疗药品服务行为，切实为参保人员提供优质的基本医疗服务。

第三十六条　承办医疗保险业务服务的“两定”机构应使用云南省人力资源和社会保障厅统一的医疗保险信息管理系统，并向软件开发商支付系统软件使用费。

第三十七条　“两定”机构实行属地管理，执行统一的定点服务协议和费用结算管理办法。定点服务协议（范本）由州医疗保险经办机构负责制定和修订，县市医疗保险经办机构根据管理需要可进行适当增补。

第三十八条医疗保险经办机构对“两定”机构实行“一对一”管理，即一个“两定”机构只对应一个医疗保险经办机构，由“两定”机构所在地的医疗保险经办机构与之签订服务协议，对其进行监督管理，统一结算医疗费用。

第三十九条参保人员持社会保障卡在州内“两定”机构就医购药所发生的医疗费用，统一使用社会保障卡与“两定”机构直接结算，无需使用现金垫付。

第四十条　医疗保险经办机构对定点医疗机构费用结算，采用“复合式”的结算办法，即“总量控制，定额指标管理，按病种付费和大型材料限价支付，质量考核”的结算办法，具体办法另行制定。

第四十一条　医疗保险经办机构对定点医疗机构的医疗费用实行每年“总量控制，定额结算”，按月支付“两定”机构医疗费用。

第四十二条　医疗保险经办机构于每年1月将上年度12月发生的医疗费用暂扣为本年度质量保证金，待年终考核结束后，按规定予以返还。

第六章基金监督

第四十三条　基本医疗保险基金实行“收支两条线”，纳入财政专户管理，不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。医疗保险经办机构事业经费列入同级财政预算安排，不得从基金中提取。

第四十四条　医疗保险经办机构要建立健全基金的预决算制度、财务会计制度、内部审核制度，切实加强对医疗保险基金监管，确保基金安全。

第四十五条　州、县市人力资源和社会保障部门、财政部门要加强对基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。

第四十六条　州、县市均设立由人大代表、政协委员、政府有关部门人员、用人单位代表、工会代表和有关专家组成的医疗保险基金监督组织，定期检查医疗保险基金的收支管理情况和运作情况。

第四十七条　人力资源和社会保障部门有权稽核用人单位的有关账目、报表、工资福利表册、参保职工、退休人员名册等，核实参保人员，缴费基数及相关情况。

第四十八条　用人单位应建立医疗保险管理机构，积极做好医疗保险的管理服务工作，指定专（兼）职人员做好本单位的医疗保险管理业务，并定期向参保人员公布单位和个人医疗保险费的缴纳情况，接受参保人员监督，维护参保人员权益。

第四十九条　医疗保险基金的银行计息办法，按国家有关规定执行。银行应协助做好基金的运作、监督，实现基金的保值增值。

第七章罚则

第五十条　用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费的，由人力资源和社会保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规的规定予以处罚。

第五十一条　参保人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回经济损失，情节严重的取消其参保资格并移交有关部门追究相应责任。

（一）将医保手册（卡）转借他人或冒名就医的。

（二）私自伪造涂改医药费收据、病历、处方、检查报告、违规检查套取医疗保险基金的。

（三）其他违反医疗保险基金管理规定的。

第五十二条　定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为的，由县级以上人力资源和社会保障行政部门依法责令改正，扣回不应由医疗保险基金支付的费用。

（一）擅自提高收费标准，任意增加收费项目，分解住院收费等违反物价收费规定的。

（二）将门诊病人挂床住院或冒名分解住院，将非医疗保险病种、药品、项目纳入医疗保险基金支付范围，套取、骗取医疗保险基金的。

（三）为参保人员提供虚假证明材料、虚拟住院，套取、骗取医疗保险基金的。

（四）将医疗保险结算系统延伸至本药店外提供个人账户划卡服务的。

（五）以药易物，搭车配药，出售假冒、过期、失效药等违反药品管理规定。

（六）以个人社会保障卡套取现金，造成医疗保险基金损失的。

（七）违反劳动保障、医疗卫生、药品和物价等有关政策规定的行为。

第五十三条　人力资源和社会保障行政部门及其所属的医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十四条　当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不执行处罚决定的，由作出行政处罚决定的机构向人民法院申请强制执行。

第八章附则

第五十五条　对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由各级人民政府综合协调解决。

第五十六条　本《办法》由州人力资源和社会保障局负责解释。

第五十七条　本《办法》自年4月1日起施行，凡与本《办法》相冲突的以本《办法》为准。